Planos de Saúde

Seu Plano de Saúde Não Autorizou o Procedimento?

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Você entra em contato conosco. É  feita uma avaliação, totalmente gratuita do seu caso e solicitamos os documentos necessários para a confecção do processo.

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3º Passo

Agendamos a melhor data e horário para assinatura da procuração e demais documentos necessários para a propositura da ação. 

4º Passo

 

Processo distribuído! Após o processo distribuído acompanharemos cada etapa da ação, até o seu término, e, continuaremos à disposição para dirimir qualquer duvida e auxiliar em qualquer situação necessária.

Quais são as causas mais discutidas nas ações contra planos de saúde?


Sempre que a operadora do plano de saúde se recusa a custear um procedimento prescrito por um médico, o consumidor precisa saber se essa recusa é ou não justificada. É importante saber que o fato de haver no contrato do plano de saúde cláusulas de exclusões de cobertura não torna essas cláusulas lícitas. Os casos mais comuns de recusas abusivas são: • Negativa de custeio de medicamentos quimioterápicos importados; • Negativa de custeio de medicamentos denominados off-label, que são aqueles que tem indicação em bula diferente daquela que o médico prescreveu; • Negativa de cobertura de próteses, órteses e materiais de síntese, os chamados OPME (órteses, próteses e materiais especiais); • Negativa de autorização para procedimentos, cirurgias ou exames que não estão listados no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS; • Negativa de autorização para quimioterapia, radioterapia, cirurgias ou exames em razão de o consumidor não ter cumprido todos os prazos de carência; • Negativa de autorização para procedimentos em estabelecimentos não credenciados do plano de saúde contratado; • Negativa de custeio de home care (internação domiciliar); • Negativa de custeio de cirurgia plástica reparadora; • Cancelamento unilateral do plano de saúde; • Aumento abusivo da mensalidade do plano de saúde (reajustes por mudança de faixa etária e reajustes de sinistralidade); • Manutenção de planos de saúde para aposentados e demitidos sem justa causa; • Ressarcimento de valores pagos para hospitais, clínicas, laboratórios e médicos em razão de terem sido negados pelo plano de saúde.




A liminar já resolve o problema?


Sim. Ela resolve o problema imediato. Deferido o pedido de tutela antecipada, a operadora de saúde é obrigada a cumprir a ordem judicial, que pode ser para autorizar uma cirurgia, custear medicamentos importados, reduzir o valor da mensalidade do plano de saúde, entre outros. No entanto, a ação seguirá seu rito processual. O juiz irá intimar a operadora de saúde para apresentar a defesa e, depois de conceder oportunidade para ambas as partes se manifestarem, ele irá proferir a sentença, que é a decisão final do juiz de primeira instância. A parte insatisfeita com a decisão contida na sentença, poderá recorrer. Esse recurso é chamado de apelação e será apreciado por desembargadores nos Tribunais Estaduais. Assim, apesar de a liminar ser uma etapa muito importante do processo, também é importante que ela seja mantida até o fim da ação judicial.




O que é uma liminar?


A liminar ou tutela de urgência é um pedido apreciado pelo juiz logo após o ajuizamento da ação. Muitas vezes, essa decisão é disponibilizada no mesmo dia em que a ação é proposta. Deferido o pedido nas ações que objetivam a cobertura de tratamentos médicos, o juiz determina que o réu assuma o imediato custeio dessas despesas diretamente perante o prestador do serviço.




É possivel que o plano de saúde trate o consumidor de forma diferente se ele ajuizar um ação?


Não. A operadora do plano de saúde não tentará prejudicar o consumidor que ajuizar uma ação. Nenhum de nossos clientes apontou esse tipo de problema.




Quais são os documento necessários para uma ação judicial?


Será necessário a outorga de uma procuração para o advogado contratado. Além da procuração, o consumidor precisará dos documentos abaixo: • Para ações com o objetivo de obter a autorização para um procedimento (cópias simples): 1. RG e CPF; 2. Comprovante de pagamento das últimas três mensalidades do plano de saúde; 3. Cartão do plano de saúde; 4. Contrato do plano de saúde; 5. Laudo de exames relacionados com o procedimento médico; 6. Relatório médico atualizado com a descrição do quadro clínico do paciente, evolução clínica, prescrição do tratamento e justificativa. • Pedido de autorização do procedimento; 7. Negativa de autorização emitida pelo plano de saúde (quando não for verbal); • Para ações que objetivam o ressarcimento de despesas (cópias simples): 1. RG e CPF; 2. Comprovante de pagamento de mensalidades do plano de saúde do período correspondente àquele em que as despesas foram geradas; • Cartão do plano de saúde; 3. Contrato do plano de saúde; 4. Laudo de exames relacionados com o procedimento médico; 5. Relatório médico com a descrição do procedimento realizado e justificativa da necessidade do tratamento proposto e evolução clínica do paciente; 6. Pedido de autorização do procedimento; 7. Negativa de autorização emitida pelo plano de saúde (quando não for verbal); 8. Notas fiscais e respectivos comprovantes de pagamento; • Para ações que objetivam discutir reajustes abusivos (cópias simples): 1. RG e CPF; 2. Cartão do plano de saúde; 3. Contrato do plano de saúde; 4. Comprovante de pagamento de mensalidades do plano de saúde desde o mês anterior ao da aplicação do reajuste que se pretende impugnar; 5. Eventuais correspondências enviadas pela empresa do plano de saúde para comunicar a aplicação do reajuste. Em caso de dúvidas, converse com um de nossos advogados ou nos envie uma mensagem através de nosso formulário de contato.




É possivel excluir o titular do plano de saúde, mas manter o dependente no contrato?


Sim, se o plano de saúde for contratado na modalidade individual (art. 3º, §1º da RN 412, da ANS). Se o plano de saúde for coletivo por adesão, o dependente só poderá manter o contrato se ele também tiver o requisito de elegibilidade para permanecer vinculado à associação, sindicato ou entidade de classe contratante do plano de saúde. Considere, por exemplo, uma professora que contratou um plano de saúde por meio do sindicato de sua categoria e incluiu como dependente o seu cônjuge, que não é professor. O cônjuge não pode ser titular desse plano de saúde porque não é professor (requisito de elegibilidade). Se o plano de saúde for empresarial, o dependente só poderá assumir a titularidade se for empregado ou sócio da empresa contratante.




Éramos casados e eu fui incuído(a) como dependente do meu cônjugue no plano de saúde. Nos separamos/divorciamos. Posso continuar como dependente no contrato?


Em regra, não. Com a separação/divórcio, não há mais o vínculo de dependência de um cônjuge para o outro, mas as operadoras não costumam fazer a exclusão automática. É importante, no entanto, que o dependente tenha ciência de que poderá ser excluído a qualquer tempo.




Éramos casados e eu fui incuído(a) como dependente do meu cônjugue no plano de saúde. Nos separamos/divorciamos. Podemos pedir para a operadora de saúde fazer a cobrança das mensalidades separadamente?


Não. A cobrança é feita sempre em nome do titular do contrato.




Contratei um plano de saúde para minha família por meio do CNPJ da minha empresa. Posso declarar o pagamento da mensalidade do plano de saúde na minha declaração do Imposto de Renda Pessoa Física?


Não. Se a contratante do plano de saúde é a sua empresa, a cobrança da mensalidade vem em nome dessa empresa, que é quem deve declarar esse pagamento, ainda que o valor tenha sido debitado de uma conta corrente do sócio. Se o sócio declarar em nome próprio (como pessoa física) qualquer pagamento a esse título na sua declaração anual do imposto de renda, a informação não irá coincidir na Receita Federal e o sócio poderá cair na malha fina.




Quem tem "direito ao homecare"? Qual é o quadro clínico que justifica o homecare?


É importante distinguir o que é “ter direito ao homecare” e o que é “precisar do homecare”. Embora o homecare não faça parte do rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde instituído pela ANS, entendemos que todo usuário de plano de saúde tem direito ao homecare, da mesma forma que ele tem direito a um exame ou cirurgia e, tal como no caso de um exame ou cirurgia, é necessário que haja um pedido médico que justifique a necessidade desse tratamento e que esse pedido seja enviado para a operadora do plano de saúde. Somente se este pedido for negado é que surgirá a necessidade de analisar o motivo da negativa e a viabilidade de buscar a cobertura desse tratamento por meio de uma ação judicial.




Fiz a cirurgia bariátrica e posteriormente mudei para outro plano de saúde. Tenho direito de fazer a cirurgia preparadora pelo novo plano de saúde?


Sim, desde que não esteja em período de cumprimento de carências ou de cobertura parcial temporária. Sobre o direito à cobertura da cirurgia reparadora, recomendamos também a leitura de: CIRURGIA REPARADORA PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA DEVE SER COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE.




Fui demitido sem justa causa sem direito à manutenção do plano de saúde empresarial.


O empregado demitido sem justa causa, que contribui para o plano de saúde empresarial, tem direito à manutenção do plano por um período de 1/3 do tempo que ficou no plano, com limite mínimo de 6 meses e máximo de 24 meses após o desligamento, nos termos do disposto no art. 30, § 1º da Lei 9.656/98. O §§ 2º e 3º do mesmo artigo dispõe ainda que a manutenção é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do Contrato de Trabalho, e em caso de morte do titular (empregado demitido), o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde. A citada lei estabelece que o empregado demitido deixará de ter direito à manutenção do plano de saúde em caso de admissão em um novo emprego.





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